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martes, 15 de diciembre de 2009

UN APORTE DE CASOS CLINICOS

NAVEGANDO POR LA INTERNET Y CONTRIBUYENDO A LA CAUSA COMUN ME ENCONTRE LA SIGUIENTE PAGINA DE CASOS CLINICOS QUE A MI PUNTO DE VISTA VALE LA PENA REVISAR LES DEJO EL LINK Y UN CASO DE DICHA PAGINA PARA QUE NO SE QUEDEN CON LA DUDA
http://cdxmed.blogspot.com/

Mujer de 31 años de edad con embarazo de 7 SDG e hipertensión arterial de reciente aparición.


"Para que repetir los errores antiguos, habiendo tantos errores nuevos que cometer"
-Bertrand Russell


Paciente femenina de 31 años de edad la cual acude a su primera consulta de control prenatal por presentar embarazo de 7 semanas de gestación por fecha de ultima menstruación, el cual fue detectado mediante prueba de embarazo casera.
Presenta antecedentes familiares de diabetes mellitus tipo 2, niega antecedentes alergicos, traumaticos, transfusionales asi como presencia de alcoholismo o tabaquismo.
Antecedentes gineco-obstetricos: Gesta 4, Para 0, Cesarea 2, Abortos 1. La primera cesarea fue debido a presentación pélvica hace 13 años, la segunda fue de seguimiento hace 8 años. Un aborto hace 4 años se refiere por complicación del uso de DIU. Niega haber utilizado algun metodo anticonceptivo después de su segunda cesarea.
La unica sintomatología que presentaba en la primera consulta fueron ligeras nauseas y cefalea frontal de leve intensidad, niega otro tipo de sintomatología.
La exploración fisica de la primera consulta revelo:
Peso: 126 kg. IMC= 46
Talla: 1.64mts
FC: 85 x´
FR: 18 x´
Temp. 36.5°
TA: 120/70mmHg
Glucemia capilar: 96mg/dl


No se encontraron otras alteraciones, toráx con buena movilidad, ruidos cardiacos normales, abdomen globoso a expensas de abundante paniculo adiposo con presencia de cicatriz infraumbilical de aproximadamente 10cm de diametro, extremidades sin alteraciones.
Después de la consulta se aplica dosis de refuerzo de toxoide tetanico y se solicitan estudios de control prenatales y US obstetrico, como parte del control prenatal.
Posteriormente la paciente regresa con los siguientes resultados: Hemoglobina de 14.3, Hematocrito de 42, Grupo sanguineo A Rh +, Examen general de orina sin alteraciones, VDRL negativo, Glucosa de 95mg/dl, además de un ultrasonido obstetrico que reporta un producto de 8semanas de gestación, sin otras alteraciones aparentes.
En esta consulta la paciente se referia asintomatica sin embargo como parte de la rutina se realizo toma de la presión arterial encontrandose inicialmente cifras de 160/100mmHg, posteriormente luego de un cuidadoso interrogatorio, negando sintomas como cefalea intensa, acufenos, fosfenos, vomitos incoercibles, sudoración, taquicardia, hemorragia genital, se le vuelve a medir la tensión arterial de ambos brazos encontrandose 150/90mmHg en el brazo izquierdo y 160/90mmHg en el brazo derecho, por lo que se realiza fondo de ojo encontrandose sin alteraciones en ambos ojos. Debido a estas cifras de TA se decide derivar a esta paciente a consulta especializada para su valoración con cita a la unidad dentro de 7 días para medición de TA.
¿Porque de una semana a otra la paciente presento cifras elevadas de tensión arterial en una edad gestacional tan temprana como 8 semanas?
¿La paciente nego haber presentado enfermedad hipertensiva del embarazo en sus gestaciones previas, así como niega otro antecedente de riesgo, sera que el grado de obesidad de esta paciente es el factor determinante?
¿Cuales serian tus suposiciones diagnosticas en cuanto a este caso?

28 comentarios:

  1. este el link del blog espero que sirva de esta manera el acceso:

    http://cdxmed.blogspot.com

    SALUDOS y espero sus comentarios.

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  2. DRA. SUPERNERVIOSA25 de enero de 2010, 02:25

    Creo que la obesidad es un factor bastante determinante en este caso en particular, sospecharia de Enfermedad hipertensiva del embarazo si este se encontrara en una etapa mas avanzada pero no es el caso, ademas hay que tomar en cuenta las condiciones en las que se presento ese dia a la consulta a la paciente, hay que recordar que hay varios factores que influyen en la elevacion de la presion arterial, incluido el ejercicio extenuante que en este caso de obesidad pudo haber sido solo subir escaleras, o haber tomado cafe, refresco o simplemente estar estresada, hay que esperar a tres tomas diferentes de preferencia en distintos dias y a la misma hora y sacar una media, para determinar si realmente estamos hablando de una patologia hipertensiva.

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  3. el factor presipitante en esta pacinte es la obesidad morbida que tine y la superficie corporal total, en elm cual estos pacintes cursan normalmente con hipercolesterolemia e hipertrigliciridemia,que son algunos de los factores metabolicos que influyen en la tension arterial, por que si estan pensando en preclamsia deve de manifestarse como tal des pues de la semana 20 de el embarazo, a mi forma de ver pue3de ser unicamente crisis hipertensivas que van a terminar por manifestarse como hipertension arterial esencial

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  4. hola doc...
    bueno en mi opinion pensaria en una enfermedad trofoblastica..hay varios factores que me harian pensar en esta patologia..

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  5. hola que tal:
    en mi muy personal punto de vista estoy deacuerdo con las opiniones anteriores debido a que como ya se comento la preclampsia se presenta posterior a las 20 sdg, ademas el ego no reporta proteinuria segun entiendo, apoyaria la enfermedad troflostica solo faltaria corroborar con una fraccion beta de gonadotropina...

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  6. dra. gaby
    Hola, es interesante este caso, pero como ya sabemos la obesidad de la paciente, tiene que ver con el descenlace de la enf. hipertensiva del embarazo,pero no reune los criterior para pensar en preeclampsia............

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  7. para mi es una "hipertensión arterial crónica", que has sido diagnosticada durante el embarazo; por la edad gestacional descartamos los trastornos hipertensivos asociados al embarazo.

    Ademas la paciente cuenta con factores importantes: antecedentes familiares de DM2, Obesidad, multiparidad.

    El cambio repentinos de valores de tensión arterial de una semana a otra, se pueden asociar a la "hipotension fisiologica" que todas las mujeres sufren durante el embarazo, principalmente en el primer trimestre, lo que puede enmascarar hipertension arterial crónica durante este periodo.

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  8. Yo realizaria una toma de la tension arterial en otras ocasiones por lo menos 3 para ver como ha evolucionado su presion arterial sin haber datos en fondo de ojo que indicaran que es una paciente ya con una evolucion cronica,y que no se conocia hipertensa de este padecimiento, ahora enfermedad trofoblastica no creo, por el ultrasonido no muestra alteraciones y aparte para descartar pues pediria la fraccion beta de gonadotropina. podria pensar si salen elevadas de nuevo Hipertension Gestacional del embarazo. Saludos

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  9. me llama la atencion el IMC de la paciente, recordano las clases de semiologia considero que se debe repetir la medicion de la TA, ademàs hay que considerar un brazalete especial pues el perimetro del brazo estara por ende aumentado, de igual forma se sugiere le uso de baumanometro de mercurio, me gustaria una buea descripcion de fondo de ojo, ni siquiera se comenta la relaciòn arteria:vena, de igual forma le exploraria los pulsos perifericos y le solicitaria una QS4 y perfil de lipidos, ES,s, . Como comentario fianl debemos considerar enfermedades como coartaciòn de la aorta, arteritisde takayasu y por que no un feocromocitoma, de igual forma no descartar hipotiroidismo, desgarciadamente no se comenta el nivel educativo de la paciente y eso nos puede limitar informaciòn.La nausea y cefalea se explica por el efecto progestageno del prim er trimestre. No todo embarazo es igual a patologia inducida por este. Saludos. UMSNH

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  10. mmm. no se puede ser mola hidatiforme parcial

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  11. Yo pienso que los factores de riesgo de la paciente pueden ocasionarle hipertension escencialen cualquier momento solo hay que corroborar el diagnostico como s sabido con mediciones seriadas, no podemos hablar de EHE por que no cumple con los criterios de la edad gestacional, me llama la atencion el comentario de la enfermedad trofloblastica que muchas veces se presenta posterior a un aborto o embarazos previos y uno de signos es la hipertension abria que descartar con medicion de GCh aunque el USG sea contradictorio

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  12. EHE no, como ya mencionaron esta debe ser pasando las 20 SDG y cuenta con solo 8, la obesidad con la que cuenta la señora es casi obvio que ha de tener unos brazos muy anchos y tendria que ver el tamaño del brazalete del esfingomanometro.
    No diria de primera intencion que sea una HAS cronica detectada en el embarazo porque la semana anterior presento cifras de TA normal; lo que yo haria es toma de TA toda la semana y compararlas para ver si se mantuvo ese estado; la paciente ya tuvo un aborto y con este nuevo embarazo puede que este nerviosa de perderlo, lo que le puede elevar la TA.
    Enf. trofoblastica... no cuenta con hiperemesis gravidica y tampoco contamos con niveles de B-hCG

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  13. pienso que como comenta uno de los participantes: pudiera ser HTA cronica misma que se detecto en este emabrazo puesto que el ultimo antecedente obstetrico menciona que presentó un aborto hace 4 años, ala fecha es tiempo suficiente para desarrollar una HTA aunado a los antecedentes que refiere la historia clinica....ya q la HTA no ocasiona sintomatologia que obligue ala paciente a un chekup.... puede que sus cifras de TA solo hayan sido checadas en el hospital al momento de las cesareas y nunca mas volverlo hacer...... por ultimo me parece interesante el comentario que refiere coartacion aortica y otras enfermedades aunque raras son posibles, abria que hacer una busqueda intencionada y un examen mas minucioso y obtener medicines de hCG... considero requerimos mas datos!!!! Pero me quedo con una HTA cronia de diagnostico reciente osea en el momento el chekpu, continuaria midiendo las cifras de TA por unos dias, ala misma hr y con las recomendaciones necesarias para la paciente...

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  14. Por los antecendentes me inclino a una HAS Crónica, ademas habra que analizar su dieta ya que a esa edad gestacional ya estan con los antojos, si come mucha sal pues... pienso en una hipertension cronica que se le detecto durante el embarazo, habra que controlar la dieta de esta paciente y sus tensiones arteriales al menos 2 veces por semana durante unos 15 dias, al igual que la glucosa.

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  15. mmmm weno tomando el cuenta los antecedentes, recordemos algo se realizo un USG en el cual no se reporta anormalidades, si pensamos en un embarazo molar consideremos ke en el us se apreciaria imagenes de " copos de nieve" aparte sintomatologia clara no encontramos para sustentarla... aparte una EHIE no contamos con ego ni prefil preeclamptico, aparte las SDG no concuerdan, se presenta, como se ha cmentado en menos de 20 SDG x la presentacion del cuadro se podria pensar en una HAS estadio 1 JNC 7. ya qu se encuentra asintomatica,

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  16. TOTALMENTE DE ACUERDO CON EL COMENTARIO PREVIO YA Q NO EXISTEN DATOS DE ALTERACIONES Q NOS HAGAN PENSAR EN UNA ENFERMEDAD TROFOBLASTICA Y EL TIEMPO DE GESTACION NO CONCUERDA PARA PENSAR EN UNA EHIE ADEMAS DE Q LA ULTRASONOGRAFIA SE REPORTO NORMAL Y TAMBIEN PODEMOS ASI DESCARTAR UN EMBARAZO MULTIPLE Q PODRIA DAR SINTOMATOLOGIA DE PLACENTOSIS ANTES DE LAS 20 SEMANAS. TODO ESTO NOS LLEVA A PENSAR Q ES LA OBESIDAD MORBIDA Y LOS FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS LOS CAUSANTES DE LA ELEVACION DE LA PRESION ARTERIAL EN ESTA PACIENTE.

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  17. ME QUEDO CON EL DIAGNOSTICO DE HIPERTENSION ARTERIAL ESCENCIAL, DIAGNOSTICADA DURANTE EL EMBARAZO, PERO LE URGE UN MANEJO NO LA VAMOS A DEJAR CON ESTAS CIFRAS TENSIONALES, UNA SEMANA EN LO QUE LE TOMAN LA TA NUEVAMENTE, CREO QUE SON SUFICIENTES ESTAS CIFRAS PARA DAR MANEJO NO CREEN ???' Y BUENO CREO QUE AVECES NO S BUENO PENSAR EN EL EDEMA DE LA MITOCONDRIA, SI NO FACIL, SENCILLO, Y VER QUE ES LO MAS FRECUENTE, ESTE ES UN CASO CLINICO NO UNA PREGUNTA DEL ENARM. DONDE QUIEREN QUE CONTESTEMOS LO QUE ELLOS QUIEREN......

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  18. Por una parte, por clínica yo sospecharía de una posible diabetes gestacional(seguiría mas de cerca su caso.)Para descartar esta posibilidad acudiría a los estudios propios de gabinete.
    Por otra parte me uno a la idea de un posible desarrollo de hipertensión. Para esto lo confirmaría con la ayuda de estudios de gabinete (química sanguínea, perfil de lípidos) para descartar esta posibilidad.

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  19. para mi suposiciones diagnostica es que se trata de una hipertension arterial cronica y q tiene como factor determinante la DM 2 y la obesidad morbida. gracias.

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  20. En mi opinión. Con los datos que me ofrecen y por clìnica pienso en lo siguiente.
    l.- Descarto hipertensión Arterial crónica:Fondo de ojo sin alteración.
    2.-Descarto preclampsia.aparece despés de 20 sdg, EGO sin alteracion.

    3.-Feocromocitoma:No hay antecedentes de sintomatologìas de descarga adrenèrgica.
    Takayasu. Poco común, aparece en Oriente, no hay datos de clínica típica.
    4.-Enfermedad Trofoblàstica Gestacional. Aún con USG que me indica producto normal, sin alteraciones aparentes,recordemos que la paciente presentó episodio de cefales frontal y naúseas. sugiero cuantificar fracción beta de GcH.

    como IDX,multigesta.Emb de 8sdg por usg.descartar sx metabólico y Enfermedad trofoblástica gestacional.

    plan.
    solicitar perfil lipídico(triglicéridos, HDL)
    Fracción Beta de GcH

    tratamiento:
    iniciar tx dietético.D. hiposódica.
    Resto pendiente, revalorar con resultados de paraclínicos.

    Comentario: se piensa en Sx metabólico porque cuenta con 2 de tres criterios para Dx, l.-aumento del D abdominal 2.- hipertensión, solo faltaria triglicèridos y/o HDL.
    La paciente está cursando con HTA grado ll de la clasificación de JNC Vlll, integrado en el Sx.
    Pronóstico .Reservado a evol

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  21. Pienso que es un caso clinico tonto y aburrido, no plantea de forma sistematica el caso, no veo ningun motivo para opinar.

    PD: antes de poner un caso clinico, hay que plantearlo bien, y con un fin.

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  22. creo que la pac tiene muchos factores que la hacen susceptible a cualquier enfermedad,, aunado al embarazo

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  23. hipertensiOn gestacional,

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  24. considero una hipertensión arterial sistémica no relacionada con el embarazo obviamente, quizá infradiagnosticada ya que tiene factores de riesgo cardiovascular... hay que estudiar mas a fondo este caso y darle seguimiento para tener datos mas determinantes..

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  25. PARA TODOS LOS EXTREMISTAS KE PENSARON EN FEOCROMOSITOMA Y SIMILAR,, YO CREO KE EL DX ES: HIPERTENSION ARTERIAL ESCENCIAL..
    YA KE NO EXISTE SINTOMATOLOGIA AGREGADA, Y ES MUY POCA LA INFORMACION KE DA RUSSELL.

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  26. sindrome de bata blanca

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  27. este caso fue del enarm de 2010 y va mas enfocado a enfermedad trofoblastica

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